Podstępna polineuropatia w przebiegu amyloidozy. Jak nie przeoczyć rzadkiej, lecz groźnej choroby
Amyloidoza transtyretynowa może przez lata pozostawać nierozpoznana – jej pierwsze objawy są mało charakterystyczne, w związku z tym często są bagatelizowane – zarówno przez pacjentów, jak i lekarzy. Tymczasem choroba uszkadza serce, układ nerwowy i inne narządy. Jak podkreśla neurolog, prof. Wojciech Kozubski, obok edukacji lekarzy potrzebne jest poszerzenie dostępu do nowoczesnego leczenia.
Amyloidoza transtyretynowa zaliczana jest do chorób rzadkich. Na czym polega jej specyfika?
Amyloidoza nie jest jedną chorobą, tylko grupą stanów patologicznych, polegających na gromadzeniu się amyloidu (patologicznej formy białka) w mięśniach szkieletowych, mięśniu sercowym, nerwach i zrębach narządów miąższowych. Prowadzi do zaburzeń w ich budowie i funkcjonowaniu. Amyloidoza transtyretynowa (ATTR) to jeden z rodzajów amyloidozy. W jej przypadku amyloid zbudowany jest z transtyretyny (TTR), białka produkowanego głównie przez wątrobę. Wyróżnia się dwa typy amyloidozy transtyretynowej: ultrarzadką amyloidozę dziedziczną (ATTRv) oraz amyloidozę nabytą, inaczej dziką (tzw. wild type).
Dziedziczna amyloidoza transtyretynowa z polineuropatią może się pojawić w każdym wieku, podczas gdy amyloidoza nabyta diagnozowana jest głównie u osób w wieku postemerytalnym. Choroba ta może prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia narządów, w tym nerwów obwodowych, utraty sprawności i – przy nasileniu objawów kardiologicznych – śmierci.
Czy trudno jest zdiagnozować tę chorobę?
Ogólnie wśród lekarzy świadomość istnienia tego stanu patologicznego jest względnie niska. Być może nieco większa u kardiologów, ponieważ to właśnie objawy kardiologiczne są dominujące w częściej występującej amyloidozie transtyretynowej typu dzikiego.
Jednakże zwłaszcza u pacjentów z dziedziczną amyloidozą transtyretynową występują też bardzo wyraźne objawy neurologiczne ze strony obwodowego układu nerwowego – głównie polineuropatia. Tymczasem świadomość neuropatii w przebiegu amyloidozy jest – najogólniej – niezadowalająca.
Z jakimi objawami wiąże się ATTR?
Pacjenci z ATTR to w większości mężczyźni. W przypadku postaci typu dzikiego mają najczęściej ok. siedemdziesięciu kilku lat i zmagają się głównie z dolegliwościami sercowymi. Jednym z objawów, które najwcześniej odczuwali, mógł być zespół cieśni nerwu pośrodkowego (cieśni nadgarstka). Do tego mogły dołączyć się objawy takie jak zerwanie przyczepu mięśnia dwugłowego czy objawy zwężenia kanału kręgowego – głównie w odcinku szyjnym.
W postaci dziedzicznej postępująca polineuropatia prowadzi do wielu problemów neurologicznych i funkcjonalnych. Postępujący charakter choroby powoduje trudności z poruszaniem, co sprawia, że wielu chorych z czasem traci niezależność w codziennym funkcjonowaniu. Dodatkowo pacjenci często odczuwają zaburzenia czucia, drętwienie palców, mają zaburzenia potencji i osłabienie mięśni kończyn.
Bardzo rzadko mogą się pojawić objawy encefalopatii – jeśli amyloid gromadzi się również w ośrodkowym układzie nerwowym. Wśród innych objawów neurologicznych występuje względnie często neuropatia włókien cienkich, która jest trudno diagnozowalna – niewykrywana w rutynowym badaniu elektromiograficznym.
Kolejną grupą dolegliwości mogą być objawy gastryczne – ze strony żołądka i jelita cienkiego, np. częste biegunki na przemian z zaparciami. Zarówno pacjenci, jak i lekarze mogą je przypisywać dolegliwościom ze strony układu pokarmowego, tymczasem pojawiają się one ze względu na uszkodzenie splotu autonomicznego w obrębie jamy brzusznej.
Czy opisane objawy mogą być mylnie traktowane jako zwykłe oznaki starzenia się organizmu?
Tak, objawy te są często bagatelizowane i nie są ujmowane jako element obrazu klinicznego amyloidozy. Niewątpliwie niełatwo połączyć wymienione objawy w jedną chorobę. Przypisuje się je po prostu tzw. starzeniu się – co jest, niestety, błędem diagnostycznym.
Jakie są w tej chwili możliwości leczenia polineuropatii w przebiegu amyloidozy transtyretynowej?
W programie lekowym dostępny jest jeden preparat. Jego działanie polega na zmniejszeniu produkcji transtyretyny w wątrobie, jest to działanie par excellence wyciszające ekspresję genu transtyretyny. Podaje się go w formie iniekcji podskórnych w ampułkowstrzykawce.
Jest też drugi preparat zarejestrowany w tym wskazaniu, którego działanie także polega na zmniejszeniu produkcji transtyretyny w wątrobie, również do stosowania w formie iniekcji podskórnych, tyle że za pomocą autoinjektora/ autopenu; oba preparaty są używane głównie w postaciach dziedzicznych amyloidozy transtyretynowej.
W innych krajach (np. w Skandynawii) pacjenci z dziedziczną amyloidozą mają do wyboru co najmniej dwa preparaty wyciszające ekspresję TTR. W przypadku objawów niepożądanych ze strony jednego leku bądź jego nieskuteczności, mają dostęp do drugiego preparatu. To oczywiste, że dla chorego jest to sytuacja niepomiernie bardziej korzystna.
Lekarze specjalizujący się w leczeniu chorób rzadkich nie od dziś sygnalizują, że płatnik nierzadko odmawia refundowania terapii, uzasadniając decyzję tym, że przedstawione wyniki badań są nieprzekonujące.
Analizując wyniki dotyczące tego typu chorób, trzeba wziąć pod uwagę ich specyfikę. W tych badaniach z natury rzeczy uczestniczą małe próby, a jakiekolwiek wahania wyników są o wiele bardziej istotne niż w badaniach nad lekami w chorobach populacyjnych, takich jak na przykład migrena.
Dostępne dane z badań klinicznych wskazują, że nowoczesne terapie ukierunkowane na zmniejszenie produkcji transtyretyny mogą skutecznie zahamować postęp choroby. Były to badania starannie zaprojektowane i prawidłowo przeprowadzone.
Co pańskim zdaniem należałoby zrobić, aby Ministerstwo Zdrowia uwzględniło niezaspokojone potrzeby pacjentów z amyloidozą w planach refundacyjnych?
Przede wszystkim trzeba upowszechnić wiedzę o amyloidozie, zwłaszcza transtyretynowej, i o jej konsekwencjach neurologicznych oraz kardiologicznych. Konieczne jest zwiększenie świadomości tej choroby wśród lekarzy różnych specjalności. Wymaga to szeroko zakrojonych działań edukacyjnych.
Wielu lekarzy spoza neurologii czy kardiologii nadal postrzega tę chorobę dość schematycznie i często nie kojarzy jej z objawami, które widzi na co dzień w gabinecie. Bez powszechnej świadomości problemu, a także bez stanowiska towarzystw naukowych i ich nacisku na decydentów, trudno będzie mówić o rozszerzeniu refundacji i dostępie do nowych terapii.
Musimy zwiększyć świadomość tego, jak wielonarządową i wyniszczającą chorobą jest amyloidoza. Lekarze powinni wiedzieć, jak uszkadza układ nerwowy, serce i inne narządy oraz jakie możliwości leczenia są dostępne. Im wcześniej uda się zmniejszyć produkcję transtyretyny w wątrobie, tym mniej amyloidu będzie się odkładało w narządach, a tym samym większa będzie szansa na zahamowanie uszkodzeń i poprawę funkcjonowania pacjenta.
Co się dzieje, kiedy amyloidoza transtyretynowa pozostaje nierozpoznana i nieleczona?
Dochodzi do nieodwracalnej inwalidyzacji pacjenta, a więc m.in. do zaburzeń ruchów precyzyjnych palców dłoni – chwytania, pisania. Następnie, w miarę progresji choroby, rozwijają się problemy z poruszaniem się, pacjenci wymagają asysty kul, aż ostatecznie tracą zdolność chodzenia.
Pojawia się też znaczne drętwienie, bóle neuropatyczne, narastające w nocy, zwykle promieniujące od dłoni do stawu łokciowego; pacjenci budzą się, rozmasowują, ale pomaga to tylko na chwilę. Do tego dołączają się zaburzenia czucia, siły mięśniowej i wspomniane już zaburzenia jelitowe.
Istotnym problemem są też objawy niewydolności krążenia, głównie lewokomorowej. Oprócz postępującej polineuropatii zaburzenia kardiologiczne są najistotniejszyym obciążeniem klinicznym u chorych na amyloidozę transtyretynową.
A jakie efekty można osiągnąć, kiedy chory na amyloidozę transtyretynową ma wdrożone skuteczne leczenie?
Dochodzi do zahamowania patologizacji procesu – narastania dolegliwości bólowych i postępu choroby. Pacjent może zachować sprawność ruchową, możliwość wykonywania codziennych czynności takich jak chodzenie czy wchodzenie po schodach oraz precyzyjne władanie rękami i palcami, szczególnie gdy leczenie jest włączone na wczesnym etapie choroby.
Amyloidoza ze względu na powszechność odkładania amyloidu może powodować uszkodzenie w zasadzie każdego narządu. Skuteczne leczenie może wpłynąć pozytywnie na niemal każdy aspekt funkcjonowania organizmu.
Przeczytaj także: „Miliardy złotych na darmowe leki ”
