Dwa badania i koniec budżetu. Tomasz Zieliński o absurdalnych limitach dla przychodni

– Poważnym problemem jest to, że przychodnie z niższymi budżetami nie mogą osiągnąć premii i odpowiednich progów finansowych. Chciałyby robić więcej, ale Narodowy Fundusz Zdrowia nie przydziela im wystarczających środków na wykonanie świadczeń – mówi „Menedżerowi Zdrowia” Tomasz Zieliński, wiceprezes Porozumienia Zielonogórskiego.

W połowie maja Ministerstwo Zdrowia poinformowało o podpisaniu umowy z Narodowym Instytutem Zdrowia Publicznego PZH–PIB na realizację projektu „Ocena efektywności zdrowotnej i kosztowej interwencji w postaci wprowadzenia koordynowanej opieki w POZ”
Instytut przeanalizuje między innymi dane Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczące kosztów wdrożenia systemu opieki koordynowanej w POZ, przyczyny oraz skalę migracji pacjentów między placówkami. Oceni także wpływ działania przychodni na długoterminową poprawę zdrowia pacjentów
Dane NFZ obejmą okres 2022–2027. Do 2029 r. NIZP PZH–PIB ma przygotować raport i odpowiednie rekomendacje dla resortu
Pytanie, czy wyniki analizy przełożą się na konkretne korzyści zarówno dla przychodni, jak i pacjentów z chorobami przewlekłymi. Co, jeśli okaże się, że opieka koordynowana jest niewydolna i nie przynosi oczekiwanej efektywności zdrowotnej i odciążającej system?
Tomasz Zieliński liczy, że analiza zostanie przeprowadzona po to, aby wyciągnąć konstruktywne wnioski, bo inaczej szkoda wydawać na to pieniądze
Zastanawia się, co faktycznie resort miałby poddać ewaluacji. – Czy celem jest optymalizacja liczby świadczeń, redukcja kosztów, jakie ponosi NFZ, czy skrócenie ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej? Wszystko zależy od tego, jakie mierniki przyjmiemy – mówi w „Menedżerze Zdrowia” wiceprezes Porozumienia Zielonogórskiego
Zaznacza, że obecnie przychodnie borykają się z limitami finansowymi, które nie pozwalają zaspokoić realnych potrzeb pacjentów
Problemem jest to, że placówki z niższymi kontraktami chcą i mogłyby leczyć więcej, ale blokuje je sztywna polityka NFZ
Zieliński ocenia, że przy tak niskich limitach rozwój opieki koordynowanej staje się dla wielu placówek niemożliwy

Czy opieka koordynowana w POZ się sprawdza? MZ poczeka na wnioski

– W systemie ochrony zdrowia opieka koordynowana to zupełnie nowe rozwiązanie. Z tego względu rzetelna analiza jej funkcjonowania w systemie, wpływu na pacjenta i na poszczególne elementy opieki zdrowotnej jest oczywiście warta przygotowania. Mam nadzieję, że wnioski z tych badań przełożą się na pozytywne zmiany. O ich skali przekonamy się jednak dopiero po wdrożeniu wypracowanych wniosków w praktyce – mówi „Menedżerowi Zdrowia” Tomasz Zieliński, wiceprezes Porozumienia Zielonogórskiego.

– Analiza zgodnie z założeniem ma trwać kilka lat, zatem trudno obecnie przewidzieć, jakie może przynieść efekty. Liczę na to, że zostanie przeprowadzona po to, aby wyciągnąć konstruktywne wnioski, bo inaczej szkoda wydawać na to pieniądze. Z drugiej strony mam nadzieję, że te rekomendacje nie będą traktowane zero-jedynkowo, że „jakiś urząd” wykona analizę, a potem bez szerszej debaty na ten temat zostanie wprowadzona zmiana. Zdarzają się przecież analizy przygotowywane przez osoby, które nie uczestniczą w udzielaniu świadczeń i mimo dobrych chęci nie oddają tego, co potem ma fundamentalne znaczenie w pracy z pacjentem – wskazuje lekarz.

Na pytanie, czy projekt Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH-PIB i resortu zdrowia przełoży na korzyść dla pacjentów i realnie poprawi dostępność do świadczeń, Tomasz Zieliński podkreśla, że kluczowym wyzwaniem pozostaje precyzyjne zdefiniowanie, czym dla pacjenta jest „realna poprawa”.

– Czy mówimy o subiektywnej ocenie funkcjonowania systemu, satysfakcji z pojedynczej wizyty, czy o obiektywnym stanie zdrowia? W praktyce lekarskiej często dochodzi do sprzecznych oczekiwań między lekarzem (medycyną opartą na faktach) a pacjentem. Klasycznym przykładem jest odmowa przepisania antybiotyku przy infekcji wirusowej. Z perspektywy pacjenta odmowa ta może rodzić niezadowolenie, podczas gdy wedle wiedzy medycznej stanowi ona działanie słuszne dla jego zdrowia – stwierdza lekarz.

– Pojawia się więc pytanie: co faktycznie powinniśmy ewaluować? Czy celem jest optymalizacja liczby świadczeń, redukcja kosztów, jakie ponosi NFZ, czy skrócenie ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej? Wszystko zależy od tego, jakie mierniki przyjmiemy. Z tego względu kluczowe jest, aby nadchodząca analiza podchodziła do zagadnienia wielowektorowo, uwzględniając zarówno parametry kliniczne, jak i perspektywę doświadczeń pacjenta – zaznacza Zieliński.

Jak tłumaczy, opieka koordynowana nie opiera się na jednej interwencji – pacjent złamał nogę, lekarz zlecił gips, kość się zrosła, pacjent jest zdrowy. Celem opieki koordynowanej jest opieka długoterminowa – po to także, aby zmienić podejście pacjentów do korzystania z systemu ochrony zdrowia.

– Pacjentów należy uświadamiać, że w określonych przypadkach z nadciśnieniem mogą pójść do lekarza POZ, a nie do kardiologa, żeby obciążać budżet NFZ licznymi wizytami, które tak naprawdę nie muszą być w ten sposób finansowane, bo mogą odbyć się w placówce POZ, gdzie dla płatnika będzie taniej. Dla pacjenta także jest to korzyść, bo ma przychodnię bliżej domu i przede wszystkim łatwiej może wrócić do lekarza z pytaniem, jeżeli nie jest pewny zaleceń – zauważa wiceszef Porozumienia Zielonogórskiego.

Kryzys finansowy w NFZ barierą dla rozwoju opieki koordynowanej w POZ?

Opiekę koordynowaną świadczy obecnie blisko 2500 placówek (ok. 50 proc. wszystkich przychodni POZ). Mówiąc o rozwoju opieki koordynowanej, w tym zwiększaniu dostępności do tej formy opieki, ekspert podkreśla, że są regiony, w których większość poradni realizuje OK. Przykładem jest województwo lubelskie, gdzie na co dzień pracuje doktor Zieliński.

– W tej chwili około 78 proc. pacjentów jest pod opieką przychodni, które świadczą opiekę koordynowaną. Znaczna część naszych przychodni realizuje co najmniej cztery z pięciu ścieżek (kardiologiczna, diabetologiczna, pulmonologiczna i alergologiczna, endokrynologiczna i nefrologiczna, która najpóźniej weszła do systemu). Niestety są województwa, gdzie poziom opieki koordynowanej wynosi 30 procent, a nawet mniej i to jeszcze w pojedynczych ścieżkach – wskazuje.

– Pochodzę z regionu, który od samego początku jest liderem we wdrażaniu opieki koordynowanej. To doświadczenie pozwala mi ocenić, dlaczego w innych miejscach ten proces nie przebiega tak sprawnie. Wiemy, jakie działania u nas przyniosły sukces, ale widzimy też barierę systemową – przyznaje Zieliński.

Jego zdaniem największym problemem jest trudny dostęp do specjalistów z dziedzin we wskazanych ścieżkach, niezbędnych do podpisania umowy z NFZ.

– Wielu lekarzy, na przykład kardiologów, przeszło całkowicie do sektora prywatnego, bo nie chcą mieć nic wspólnego z NFZ – nie chcą wiązać się kontraktami z funduszem. Ideą opieki koordynowanej powinno być przyciągnięcie tych medyków do POZ, aby wsparli nas w konsultacjach. Nie chodzi o podbieranie kadry z ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, ale o uruchomienie zasobów, które dziś w pewnej części znajdują się poza system publicznym – mówi Zieliński.

Według niego w budżecie POZ kluczowym wyzwaniem nie jest sama wycena opieki koordynowanej, która stoi na przyzwoitym poziomie, ale brak wzrostu bazowej stawki kapitacyjnej, niezbędnej do utrzymania codziennego funkcjonowania placówek. Jak dodaje, choć stawki jednostkowe za badania są akceptowalne, to problemem bywa dostępność specjalistów – np. kardiologów wykonujących echo serca. – Rozwiązujemy to poprzez powiązanie konsultacji z badaniami, co może być korzystniejsze dla lekarzy – zaznacza.

Niskie limity zniechęcają przychodnie

Zdaniem wiceprezesa PZ główną barierą są jednak zbyt niskie limity budżetowe nakładane na podmioty podstawowej opieki zdrowotnej. Uniemożliwiają one realizację świadczeń w liczbie odpowiadającej realnym potrzebom pacjentów.

– Wiele placówek generuje nadwykonania. Niestety, obecny kryzys finansowy NFZ powoduje, że fundusz nie gwarantuje już terminowej zapłaty za poniesiony koszt ponad limit. Brak tej pewności zniechęca kolejne placówki do wdrażania opieki koordynowanej, bo gdy widzą budżet rzędu kilkuset złotych miesięcznie, który wyczerpuje się po wykonaniu zaledwie dwóch badań, wolą nie ryzykować strat – stwierdza Tomasz Zieliński.

– Wycena za koordynatora jest uzależniona od liczby wykonanych zadań. Początkowy ryczałt na rozruch jest w porządku, ale po pół roku sprawdzamy efektywność i to jest uczciwe. Prawdziwym problemem jest jednak to, że przychodnie z niższymi budżetami nie mogą osiągnąć premii i odpowiednich progów finansowych. Chcieliby robić więcej, ale NFZ nie przydziela wystarczających środków na wykonanie świadczeń, by przekroczyć wymagane progi. Zrozumiałe jest, że te początkowe budżety są ograniczone, by nie mrozić środków, ale przy tak niskich limitach rozwój opieki koordynowanej staje się dla wielu placówek niemożliwy – wyjaśnia ekspert.

NFZ musi elastyczniej reagować na zapotrzebowanie placówek

Lekarz uważa, że NFZ powinien szybciej reagować na zapotrzebowania danej placówki, nie blokować kwot, tylko je podnosić, a ponieważ tego nie robi, to cały czas jest za mało pieniędzy i to generuje problemy.

– Pacjenci potrzebują opieki koordynowanej i my cały czas mówimy, że trzeba ją rozwijać. Naszym oczekiwaniem jest to, żeby płatnik szybciej reagował na sytuacje, że tam, gdzie jest większe wykonanie, należy zwiększyć budżet. A pamiętajmy, że wiele świadczeń realizowanych w POZ jest po prostu tańszych dla systemu. Obecny mechanizm jest jednak taką nieprawidłowością w systemie – ocenia Tomasz Zieliński.