Ramię robota nigdy nie zadrży

Ostatnie lata przynoszą w ginekologii rozwój minimalnie inwazyjnych technik operacyjnych. Jeszcze 10 lat temu w Polsce w ten sposób przeprowadzano zaledwie 10 proc. histerektomii, a 5 lat temu było to już prawie 40 proc. Jak jest teraz?

Rzeczywiście, w 2016 r., z przyczyn nieonkologicznych, małoinwazyjnie wykonywaliśmy 10 proc. histerektomii – 3,5 proc. przez pochwę, a 6,5 proc. drogą laparoskopową. W tamtym czasie nie mieliśmy dostępu do zabiegów robotycznych. Rozwój technik małoinwazyjnych zawdzięczamy programowi LAP GYN, dzięki któremu już w 2021 r. doszliśmy do poziomu 40 proc. zabiegów małoinwazyjnych. Teraz zbliżamy się do 60 proc. Tym samym osiągnęliśmy poziom wysoko rozwiniętych krajów europejskich. Obecnie, z przyczyn nieonkologicznych, wykonujemy niecałe 20 proc. histerektomii drogą przezpochwową, a pozostałe 40 proc. drogą laparoskopową. Operacje z asystą robotyczną wciąż stanowią zaledwie promil takich zabiegów.

Mimo wszystko robotyka jest w ginekologii wykorzystywana coraz częściej. W jakich zabiegach znajduje zastosowanie?

Poza ginekologią onkologiczną na przykład w zabiegach mających na celu poprawę statyki narządu rodnego. To często bardzo trudne operacje, zwłaszcza u pacjentek z otyłością, u których robot ma znakomite zastosowanie. W chirurgii odtwórczej – dzięki dużej dokładności, brakowi drgań, ogromnemu powiększeniu i trójwymiarowości obrazu – robotyka przydaje się w przywracaniu zdolności do prokreacji.

Mowa o leczeniu endometriozy?

Tak, między innymi endometriozy, która jest jedną z przyczyn niepłodności. Są to również stany zapalne czy wcześniejsze interwencje chirurgiczne, które często skutkują zrostami, co z kolei może powodować niepłodność mechaniczną. Jednak najistotniejszą rolę robotyka odgrywa w onkologii. W Polsce na razie jedynym w pełni refundowanym wskazaniem ginekologicznym do operacji robotycznej jest rak trzonu macicy. Mamy takich przypadków około 10 tysięcy rocznie, co – przy mniej więcej 100 instalacjach co najmniej pięciu różnych systemów robotycznych – na dziś zaspokaja potrzeby. Medycyna i tak będzie się jednak rozwijać w kierunku robotyzacji i jak największej ergonomii dla operatora.

Rozumiem, że ma to związek z rosnącą średnią wieku chirurgów w Polsce...

Tak. Mówię tu o bardzo doświadczonych operatorach laparoskopowych 60 plus, którzy przy zabiegu głębokiej, wielonarządowej endometriozy czy operacjach onkologicznych, zwłaszcza u pacjentek z otyłością, musieliby spędzać przy stole operacyjnym 6–8 godzin. Dla tych lekarzy tak długi czas spędzony na nogach to pewna bariera. W tej kwestii chirurgia robotowa ma ogromną przewagę nad laparoskopową. Przede wszystkim chodzi o pozycję siedzącą. Chirurg może dobrać odpowiedni układ systemu – na przykład otwartą konsolę, podpórki na przedramiona czy zakres pedałów. Przy takim systemie może nawet odejść od konsoli i się przeciągnąć. To jest bezcenne. Należy przy tym pamiętać, że nadal jest to chirurgia endoskopowa, tyle że ze wspomaganiem robotycznym. Mówię tu o ramionach robotycznych, które mają siedem stopni swobody w ruchu nadgarstka, a zakres tych ruchów, czyli stopień odwiedzenia, jest większy niż u człowieka. Precyzja ruchu robota jest całkowita; nie ma żadnego przeniesienia drgań. Zmęczona ręka chirurga po wielu godzinach operacji zawsze będzie drżała – to naturalna reakcja. Ramię robota nigdy nie zadrży. Kolejnym bardzo ważnym atutem tej metody jest możliwość operowania pacjentek z dużą otyłością.

Wspomina pan o tym po raz kolejny. Proszę wytłumaczyć, jak ginekologiczna chirurgia robotyczna może pomóc takim pacjentkom.

Wszystkie towarzystwa naukowe na świecie uznają, że w przypadku pacjentów z otyłością chirurgia robotowa ma przewagę nad innymi metodami chirurgicznymi. Tacy pacjenci z reguły nie mogą być operowani metodami endoskopowymi. Pacjentki z chorobami ginekologicznymi z BMI 40, 45, a nawet 50 i więcej wymagają specjalnych stołów operacyjnych. Możemy wykorzystywać dużo niższe ciśnienia w jamie brzusznej. Tak zwana odma otrzewnowa może być znacznie niższa. To pozwala operować pacjentki z mniejszą wydolnością ogólną, także te, które bardzo źle się goją, jeżeli są operowane metodą otwartą. A należy pamiętać, że w chirurgii klasycznej wykonywane są zwykle bardzo duże nacięcia. Takie pacjentki często są obciążone cukrzycą, zaburzeniami ukrwienia, mają też zupełnie inną florę bakteryjną. Często fizycznie nie są w stanie utrzymać odpowiedniego poziomu higieny, co przekłada się na gorsze gojenie ran. Przy chirurgii robotycznej mówimy o niewielkich nacięciach: na poziomie 8 mm dla portów roboczych i 10–11 mm dla portu optycznego.

Czy pana zdaniem chirurgia robotowa za jakiś czas wyprze laparoskopową?

Laparoskopia to doskonała metoda operacyjna, która na pewno nie zniknie. Prawidłowo prowadzony zabieg laparoskopowy niczym nie różni się od zabiegu z asystą robotyczną. W zabiegach laparoskopowych stosuje się te same narzędzia, które w chirurgii robotowej dopina się do urządzenia sterowanego przez operatora za pomocą joysticka. W obu metodach wykorzystuje się tę samą energię, cięcie, koagulację i zabezpieczanie naczyń. W robotyce dużo łatwiejsze jest natomiast szycie. Ale w rękach doświadczonego operatora obie metody są równie cenne. Nie wierzę, żebyśmy w przewidywalnej przyszłości operowali tylko robotami. Procedury robotyczne są czasochłonne i kosztowne. Operacja ostrego krwawienia do brzucha, prostych torbieli czy mięśniaków macicy z asystą robotyczną byłaby po prostu nieopłacalna.

Jakie korzyści zabiegi robotyczne przynoszą pacjentowi?

W porównaniu z zabiegami laparoskopowymi mniej obciążające dla pacjenta są ciśnienia dwutlenku węgla wprowadzanego do jamy brzusznej, aby zapewnić przestrzeń roboczą dla narzędzi i widoczność dla kamery. Ogólnie jednak porównanie obu metod wypada podobnie. Metodą endoskopową nie operujemy zaawansowanego raka jajnika ani raka szyjki macicy. W takich przypadkach w grę wchodzi tylko operacja klasyczna.

Czy chirurg doświadczony w operacjach laparoskopowych może stosunkowo płynnie przejść do zabiegów robotycznych? Jak wygląda system szkoleń?

Dla doświadczonego laparoskopisty przejście na system robotyczny jest stosunkowo łatwe. Trzeba jednak pamiętać o pewnych różnicach. Po pierwsze, zakres ruchów robota jest drobniejszy niż w laparoskopii. Po drugie, operator laparoskopowy świetnie czuje tkanki i nacisk narzędzia, a w robocie tej haptyki nie ma. Trzeba jednak zaznaczyć, że na świecie powstają już pierwsze systemy, które próbują ją naśladować. Doświadczony lekarz, idealnie znający anatomię, mniej więcej po 20 zabiegach robotycznych uzyska tę wirtualną świadomość czucia tkanek. To, co w sposób zasadniczy różni metodę laparoskopową od robotycznej, to hi-tech. Tego trzeba się nauczyć od A do Z. I tu szkolenia odgrywają ogromną rolę. Po okresie od dwóch tygodni do mniej więcej dwóch miesięcy nauki doświadczony laparoskopista będzie w stanie usiąść do pierwszej operacji robotycznej pod nadzorem proktora i osób serwisujących robota. Ogólnie wykształcenie świetnego operatora onkologicznego oznacza ogromne koszty dla systemu opieki zdrowotnej. Nie wystarczy sześć lat studiów i kolejnych sześć lat pracy. Warto dbać o tych ludzi, bo to wąska grupa specjalistów. Dzięki swojej ergonomii robotyka będzie przedłużać ich zdolność do wykonywania zawodu. To jest nie do przecenienia.

Od maja tego roku wykonuje pan zabiegi z asystą robotyczną Hugo RAS. Dlaczego wybraliście akurat ten system?

Z kilku powodów. Po pierwsze, mnie osobiście przekonuje otwarta konsola tego robota, która pozwala na stały kontakt wzrokowy z zespołem operacyjnym i obserwację ruchu ramion robota. Dodatkowo przy takiej konstrukcji konsoli operatorowi mogą towarzyszyć inne osoby. Druga rzecz to modułowość, która pozwala równomiernie rozłożyć ciężar robota na sali. To ważne dla szpitali w Polsce, bo znaczna ich część była budowana w latach 50.–80. XX wieku. Szpital Zakonu Bonifratrów w Katowicach, gdzie pracuję, jest jeszcze starszy. Ma ponad 150 lat, powstawał jeszcze w XIX w. Jasne, stropy budowano wtedy solidne, ale nie były planowane na obciążenie kilku czy kilkunastu ton. Rozczłonkowanie robota na cztery ramiona i konsolę powoduje mniejszy nacisk na metr kwadratowy, a to daje większą swobodę w instalacji systemu na dowolnym bloku operacyjnym.

Robot jest u was wykorzystywany wyłącznie w ginekologii onkologicznej?

Na dziś mamy trzy przeszkolone zespoły. Pierwszy zajmuje się ginekologią onkologiczną, drugi – leczeniem głębokiej, wielonarządowej endometriozy. Nasz szpital jest jednym z zaaprobowanych ośrodków kompleksowego leczenia endometriozy w Polsce. Trzeci zespół wykonuje chirurgię kolorektalną. Warto podkreślić, że mamy możliwość wykonywania również zabiegów komercyjnych, na przykład poprawiających statykę narządu rodnego. Już obserwujemy duże zainteresowanie pacjentek, także z zagranicy. W pierwszym roku planujemy wykonać od 120 do 150 zabiegów robotycznych.

Przeczytaj także: „Zespół roboczy do spraw chirurgii robotycznej”, „Sztuczna inteligencja i robotyka w praktyce”, „Uwaga! Robot”, „Roboty w medycynie to nie tylko asysta przy operacjach” i „Spojrzenie w przyszłość robotyki”.