Publiczny czy prywatny – jak to jest u sąsiadów?

Politycy z wyraźnym zaangażowaniem i determinacją formułują postulat wprowadzenia w Polsce regulacji prawnych zakazujących lekarzom jednoczesnego wykonywania zawodu w sektorze publicznym i prywatnym. Argumentują to potrzebą zwiększenia przejrzystości systemu ochrony zdrowia oraz ograniczenia potencjalnych konfliktów interesów. Problem dotyczy nie tylko lekarzy, ale również pielęgniarek, fizjoterapeutów, diagnostów i przedstawicieli innych zawodów medycznych, którzy wykonują pracę w obu sektorach równocześnie.

To polityka

O ile przytoczone powyżej argumenty można uznać za zasadne i warte rozważenia w kontekście długofalowej polityki zdrowotnej, o tyle ich bezrefleksyjne i nagłe wdrożenie w postaci obowiązku wyboru wyłącznie jednego sektora zatrudnienia, bez jednoczesnego przeprowadzenia kompleksowej, systemowej reformy ochrony zdrowia oraz gruntownej przebudowy mechanizmów wynagradzania personelu medycznego, w praktyce doprowadziłoby do poważnych zaburzeń w funkcjonowaniu całego systemu. W szczególności istnieje realne ryzyko większego chaosu organizacyjnego, a nawet czasowego paraliżu wielu oddziałów szpitalnych, ambulatoriów oraz przychodni, które już dziś mają problemy z niedoborem kadry medycznej i przeciążeniem obowiązkami.

Choć zakaz pracy w obydwu sektorach systemu równocześnie mógłby w teorii ograniczyć konflikt interesów, na przykład polegający na kierowaniu pacjentów z sektora publicznego do prywatnych praktyk, w rzeczywistości takie postulaty często noszą znamiona działań o charakterze bardziej politycznym niż systemowym.

Niejednokrotnie służą one bowiem przede wszystkim pozyskaniu poparcia społecznego wśród wyborców rozczarowanych i sfrustrowanych niedomaganiami opieki zdrowotnej, zamiast stanowić element przemyślanej i kompleksowej reformy. W konsekwencji dochodzi do swoistego przesunięcia odpowiedzialności – z decydentów odpowiedzialnych za kształt i funkcjonowanie systemu na środowisko medyczne, które na co dzień działa w realiach strukturalnej niewydolności, niedoborów kadrowych oraz chronicznego niedofinansowania. Taka narracja, choć politycznie nośna, upraszcza złożoność problemu i może prowadzić do dalszego pogłębiania napięć między pacjentami a personelem medycznym, zamiast sprzyjać rzeczywistemu poszukiwaniu trwałych i efektywnych rozwiązań.

Tak, brak przejrzystości i jasnych zasad jest problemem

W Polsce łączenie pracy w sektorze publicznym i prywatnym ochrony zdrowia jest legalne i powszechne. Jednakże nie sama praca w obu sektorach jest problemem, ale brak przejrzystości i jasnych zasad działania systemu. Granica między tym, co publiczne, a tym, co prywatne, jest często rozmyta – ta sama placówka może realizować świadczenia finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia i równocześnie oferować usługi komercyjne, a lekarz może przyjmować pacjentów w obu trybach w ciągu jednego dnia. Pacjent nie zawsze wie, kiedy płaci za usługę, która mogłaby być wykonana bezpłatnie, ani jakie ma realne opcje leczenia. Zdarzają się konflikty interesów, w których pacjent w publicznej przychodni ma odległy termin wizyty, a u tego samego lekarza prywatnie może być przyjęty szybciej. W Polsce problem wynika przede wszystkim z konstrukcji systemu, z braku regulacji i skutecznej kontroli, z nieodpowiednich bodźców finansowych, a w takich warunkach łatwo o nadużycia. Dobrze zaprojektowany system potrafi łączyć oba światy, natomiast źle zarządzany pogłębia nierówności. Obecne prawo pozwala na pracę w obu sektorach, ale nie zawsze skutecznie zapobiega konfliktom interesów ani nie reguluje dokładnie praktyk takich jak przekierowywanie pacjentów do prywatnych gabinetów. Jednakże, gdyby w Polsce z dnia na dzień wprowadzono obowiązek wyboru – praca tylko w sektorze publicznym lub tylko prywatnym – skutki byłyby bardzo gwałtowne i w dużej mierze negatywne dla pacjentów.

Wybraliby sektor prywatny

Prawdopodobnie spora część lekarzy wybrałaby sektor prywatny, który oferuje wyższe zarobki, lżejsze przypadki, łatwiejsze zabiegi, które można wykonywać taśmowo, mniejsze ryzyko zawodowe, większą elastyczność form zatrudnienia i mniej biurokracji. W efekcie publiczna ochrona zdrowia mogłaby w krótkim czasie stracić wielu specjalistów, zwłaszcza tych najbardziej doświadczonych. To bezpośrednio przełożyłoby się na pacjentów – kolejki do specjalistów i zabiegów w systemie publicznym mogłyby się jeszcze bardziej wydłużyć, a dostęp do niektórych usług stałby się bardzo ograniczony.

Jednocześnie sektor prywatny doświadczyłby gwałtownego wzrostu, pojawiłoby się więcej medyków i ofert dla nich, co teoretycznie mogłoby poprawić dostępność wizyt, ale wyłącznie dla osób, które mogą sobie pozwolić na ich opłacenie. W praktyce oznaczałoby to pogłębienie nierówności: osoby z większymi dochodami miałyby szybki dostęp do leczenia, podczas gdy większość pacjentów pozostałaby skazana na przeciążony system publiczny. W dłuższej perspektywie mogłyby pojawić się dwa scenariusze. Jeśli państwo nie podniosłoby znacząco wynagrodzeń i warunków pracy w sektorze publicznym, system mógłby się częściowo zapaść – działałby dalej, ale z mniejszą liczbą lekarzy i jeszcze bardziej ograniczoną dostępnością (system-wydmuszka). Jeśli natomiast rząd zareagowałby dużymi inwestycjami: wzrostem wynagrodzeń, lepszą organizacją pracy, część lekarzy mogłaby wrócić do systemu publicznego, stabilizując sytuację, lecz dopiero po pewnym czasie potrzebnym na wdrożenie zmian. Ten scenariusz jest mniej prawdopodobny, ponieważ obecnie sektor ochrony zdrowia jest dramatycznie niedofinansowany. Nagły zakaz prawdopodobnie wywołałby też chaos organizacyjny i sprzeciw środowiska medycznego, możliwe byłyby protesty, odejścia z pracy, paraliż niektórych oddziałów.

Wprowadzenie zakazu pracy lekarzy w obu sektorach jednocześnie w praktyce prowadziłoby też do istotnego ograniczenia liczby godzin pracy dostępnych w systemie ochrony zdrowia. Obecnie funkcjonowanie szpitali, przychodni i oddziałów specjalistycznych opiera się w dużej mierze na nadwyżkach pracy wykonywanych przez lekarzy, pielęgniarki i innych pracowników medycznych, często znacznie przekraczających normy etatowe. To właśnie dzięki ich gotowości do pracy ponad standardowy wymiar możliwe jest utrzymanie ciągłości świadczeń i opieki nad pacjentami.

Redukcja liczby godzin poprzez administracyjne wymuszenie wyboru jednego sektora groziłaby nie tylko zmniejszeniem się dostępności świadczeń, ale w skrajnym przypadku mogłaby doprowadzić do poważnych zakłóceń w funkcjonowaniu całego systemu. Szpitale i przychodnie publiczne, które już mają problem się z niedoborem kadry, mogłyby stanąć w obliczu przeciążenia, a czas oczekiwania pacjentów na świadczenia dramatycznie by się wydłużył. Ten aspekt jasno pokazuje, że każde rozwiązanie w tym zakresie wymaga wcześniejszego wzmocnienia sektora publicznego oraz przemyślanej strategii równoważenia obciążenia między sektorem publicznym a prywatnym.

Dla idei mogę być twarzą zakazu łączenia pracy w sektorach prywatnym i publicznym – Mogę przygotować ustawę – mówi Stanisław Karczewski z PiS.

Przykład z pracy Urszuli Demkow

Opisując powiązania pomiędzy sektorami, nie sposób nie odnieść się do licznych patologii na styku obu systemów. Sektor publiczny i niepubliczny w ochronie zdrowia w Polsce funkcjonują według nieprzejrzystych zasad. Sektor niepubliczny koncentruje się głównie na najprostszych, najbardziej opłacalnych świadczeniach, takich jak proste zabiegi planowe, diagnostyka czy konsultacje specjalistyczne, pozostawiając trudniejsze przypadki szpitalom publicznym. Powszechna jest selekcja pacjentów według stopnia trudności leczenia. Praktyczne przykłady pokazują, jak dramatyczne mogą być skutki nieprzejrzystości systemu.

Niedawno konsultowałam pacjenta z białaczką leczonego w niepublicznym ośrodku onkologicznym, realizującym świadczenia w ramach podpisanej umowy z NFZ. W następstwie nawrotu choroby chory został jednak wypisany z tej placówki, bo nie było zaplecza, to jest oddziału intensywnej terapii. W konsekwencji konieczne było przekazanie chorego do oddziału hematologicznego w szpitalu publicznym. Niestety, pacjent zmuszony był oczekiwać na przyjęcie z uwagi na brak wolnych miejsc w szpitalu publicznym. Jednocześnie, ze względu na ciężki niedobór odporności (pacjent w trakcie intensywnej chemioterapii, wznowa białaczki), jego stan kliniczny wykluczał możliwość hospitalizacji na korytarzu, co opóźniło proces udzielenia mu niezbędnej pomocy. Przypadek ten stanowi wymowną ilustrację ograniczeń systemowych oraz różnic w zakresie zabezpieczenia klinicznego pomiędzy poszczególnymi typami placówek, szczególnie w sytuacjach nagłego pogorszenia stanu zdrowia pacjenta.

Opisany przypadek stanowi wyrazistą ilustrację jednej z istotnych dysfunkcji systemu ochrony zdrowia, polegającej na nieformalnym przerzucaniu najbardziej skomplikowanych, obarczonych wysokim ryzykiem pacjentów z sektora niepublicznego do placówek publicznych. W efekcie podmioty prywatne koncentrują się głównie na świadczeniach przewidywalnych, relatywnie bezpiecznych i korzystnie wycenionych, podczas gdy cały ciężar opieki nad najtrudniejszymi przypadkami spoczywa na szpitalach publicznych, a personel medyczny w obu sektorach jest bardzo nierównomiernie obciążony. Taka asymetria prowadzi do poważnych konsekwencji, zarówno finansowych, jak i organizacyjnych dla sektora publicznego, który już funkcjonuje na granicy wydolności. Jednocześnie generuje to realne zagrożenie dla pacjentów, szczególnie w sytuacjach, gdy dostęp do odpowiednio wyposażonej i przygotowanej placówki publicznej nie jest możliwy w odpowiednim czasie. Wówczas system, zamiast gwarantować ciągłość i bezpieczeństwo leczenia, ujawnia swoje najbardziej newralgiczne słabości. Lekarze i przedstawiciele innych zawodów medycznych w placówkach publicznych opiekują się najcięższymi i najbardziej skomplikowanymi przypadkami, co wiąże się nie tylko z ogromną odpowiedzialnością, ale także z wysokim poziomem stresu i ryzykiem wypalenia zawodowego. Codzienna praca z pacjentami wymagającymi intensywnej i długotrwałej opieki prowadzi do przeciążenia fizycznego i psychicznego, zwiększa ryzyko popełniania błędów oraz może obniżać satysfakcję zawodową. W takiej sytuacji lekarze i personel medyczny często muszą podejmować decyzje w warunkach presji czasowej, przy niedoborze personelu i ograniczonych zasobach, co dodatkowo potęguje frustrację. Skumulowanie trudnych przypadków w sektorze publicznym, podczas gdy sektor prywatny koncentruje się na procedurach prostszych i dobrze wycenionych, zwiększa nierówności w obciążeniu pracą oraz może prowadzić do chronicznego wyczerpania kadry medycznej w publicznych placówkach.

„Rozwarstwienie ryzyka”

Pacjenci z chorobami przewlekłymi, wielochorobowością lub wymagający długotrwałego leczenia trafiają do publicznych placówek, które ponoszą koszty powikłań i hospitalizacji. W efekcie powstaje „rozwarstwienie ryzyka” – zyski generowane są w sektorze prywatnym, a odpowiedzialność i koszty obciążają sektor publiczny.

A może rozwiązanie z plusem?– Byłbym skłonny dyskutować nie o koncepcji „jeden lekarz – jeden etat”, o „jeden lekarz – jeden etat plus określona liczba godzin w innych publicznych placówkach” – komentuje w „Menedżerze Zdrowia” Rafał Janiszewski.

Aby oba sektory mogły funkcjonować w sposób spójny i efektywny, konieczne jest w pierwszej kolejności precyzyjne zdefiniowanie koszyka świadczeń gwarantowanych, które powinny być realnie i szybko dostępne dla pacjentów w sektorze publicznym. Jasne określenie zakresu tych świadczeń stanowi fundament przejrzystości systemu i warunek jego wiarygodności.

Po pierwsze, sektor niepubliczny powinien natomiast pełnić rolę komplementarną wobec systemu publicznego, koncentrując się na realizacji świadczeń wykraczających poza koszyk gwarantowany, finansowanych odrębnie, na przykład w ramach dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Taki podział sprzyjałby uporządkowaniu przepływów pacjentów oraz ograniczeniu niepożądanych zjawisk selekcji przypadków.

Znaczenie ma również zachowanie równowagi pomiędzy zawartością koszyka świadczeń a środkami finansowymi przeznaczanymi na jego realizację w sektorze publicznym. Nierównowaga pomiędzy zawartością koszyka a pieniędzmi przeznaczanymi na zawarte w nim świadczenia prowadzi bowiem nieuchronnie do wydłużania kolejek i pogorszenia dostępności usług.

Drugim niezbędnym warunkiem stabilności systemu jest adekwatna i systematyczna taryfikacja świadczeń medycznych. Powinna ona odzwierciedlać rzeczywiste koszty leczenia, tak aby wyeliminować sytuacje, w których opłacalność procedur różnicuje pacjentów na „bardziej” i „mniej” pożądanych z perspektywy świadczeniodawców. Tylko wówczas możliwe będzie ograniczenie mechanizmów selekcji oraz zapewnienie równego dostępu do opieki zdrowotnej, niezależnie od stopnia skomplikowania przypadku.

Aby ograniczyć nieprawidłowości, potrzebny jest pakiet zmian:

• zmiana sposobu finansowania świadczeń, na przykład wyższe stawki dla pacjentów z wielochorobowością,
• wprowadzenie jasnych zasad odpowiedzialności za pacjenta (także za powikłania w sektorze prywatnym),
• zwiększenie przejrzystości i dostępności informacji dla pacjentów,
• wzmocnienie kontroli NFZ,
• wprowadzenie realnych konsekwencji za nadużycia.

Można również rozważyć ograniczenie godzin pracy prywatnej, jawność grafików, zakaz kierowania pacjentów do własnej praktyki prywatnej czy model bardziej zintegrowanej opieki, w którym placówki odpowiadają za cały proces leczenia pacjenta, a nie tylko fragment procedury.

Poprawa wynagrodzeń i warunków pracy w sektorze publicznym jest równie istotna – jeśli różnice między publicznym a prywatnym sektorem pozostaną duże, medycy zawsze będą wybierać bardziej dochodowe i mniej obciążające opcje. Tylko kompleksowa zmiana logiki systemu – premiowanie odpowiedzialnego leczenia, a nie tylko szybkich i dochodowych procedur – może ograniczyć nierówności i nadużycia.

Jak to robią za granicą?

W innych krajach wykształciły się zróżnicowane modele organizacji relacji pomiędzy sektorem publicznym i prywatnym, które pokazują, że kluczowe znaczenie ma nie tyle sam wybór jednego rozwiązania, ile jego spójność, stabilność oraz odpowiednie uregulowanie.

Wielka Brytania

W Wielkiej Brytanii, w systemie National Health Service (NHS), lekarze mogą łączyć pracę w sektorze publicznym z działalnością prywatną, jednak odbywa się to w ramach jasno określonych kontraktów i limitów. Prywatna praktyka bywa dodatkowo ograniczana czasowo, co czyni ten model w pewnym stopniu zbliżonym do polskiego, lecz znacznie bardziej sformalizowanym i skuteczniej kontrolowanym.

Francja

We Francji funkcjonuje system wielowariantowy. Lekarze mogą pracować wyłącznie w sektorze publicznym, prowadzić działalność mieszaną lub działać całkowicie prywatnie. Istnieją przy tym precyzyjne regulacje, m.in. ograniczające liczbę prywatnych wizyt realizowanych w szpitalach publicznych, co przekłada się na większą przejrzystość i instytucjonalne uporządkowanie relacji między sektorami.

Niemcy

W Niemczech dominuje model dualny, w którym lekarze najczęściej związani są z jednym sektorem, ale mają możliwość udzielania świadczeń zarówno pacjentom publicznym, jak i prywatnym. Rozwiązanie to ogranicza konieczność fizycznego łączenia miejsc pracy, a jednocześnie pozwala na elastyczność w obsłudze różnych grup pacjentów.

Szwecja

Z kolei w Szwecji, gdzie system publiczny odgrywa dominującą rolę, równoległa działalność prywatna lekarzy jest znacznie mniej rozpowszechniona, a sam sektor prywatny pozostaje relatywnie ograniczony. Priorytetem jest zapewnienie równego dostępu do świadczeń dla wszystkich obywateli, nawet kosztem mniejszej elastyczności i dłuższych czasów oczekiwania.

Kanada

W Kanadzie funkcjonuje system niemal w całości oparty na finansowaniu publicznym, który gwarantuje powszechny dostęp do opieki zdrowotnej. Model ten sprzyja równości, lecz wiąże się z wysokim poziomem obciążeń podatkowych. System prywatny praktycznie nie istnieje.

Stany Zjednoczone

Na przeciwległym biegunie znajdują się Stany Zjednoczone, gdzie dominuje system prywatny, oparty na ubezpieczeniach zdrowotnych. Zapewnia on szeroki dostęp do nowoczesnych technologii i wysokospecjalistycznych usług, jednak jego kosztowość sprawia, że znaczna część społeczeństwa nie posiada pełnego dostępem do świadczeń.

Wnioski z zagranicy

Przegląd tych modeli jasno pokazuje, że efektywne funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia wymaga przede wszystkim konsekwentnych regulacji, adekwatnego finansowania oraz przemyślanego podziału ról między sektorem publicznym i prywatnym, a nie prostych, radykalnych rozwiązań wdrażanych bez uwzględnienia kontekstu systemowego. Jednym z głównych problemów łączenia sektorów w Polsce są nierówności społeczne – osoby z wyższymi dochodami mają szybszy dostęp do leczenia. Rozwiązania kompromisowe powinny obejmować ograniczenie godzin pracy prywatnej, podniesienie wynagrodzeń w sektorze publicznym, wprowadzenie zasad ograniczających konflikt interesów oraz większą przejrzystość, w tym obowiązek informowania pacjentów o wszystkich opcjach leczenia. Natomiast pomysły całkowitego zakazu łączenia pracy w obu sektorach zaowocowałyby odpływem lekarzy z systemu publicznego i pogłębieniem problemów, jeśli nie byłyby częścią szeroko przygotowanej reformy z odpowiednim finansowaniem i okresem przejściowym.

Podsumowując, kluczowym wyzwaniem pozostaje znalezienie trwałej równowagi pomiędzy dostępnością świadczeń, uczciwością i przejrzystością systemu a realnymi warunkami pracy lekarzy, pielęgniarek, fizjoterapeutów oraz przedstawicieli innych zawodów medycznych. System ochrony zdrowia powinien premiować kompleksowe leczenie pacjenta, oraz jakość leczenia przy jednoczesnym zapewnieniu skutecznych mechanizmów kontroli i transparentności. Tylko wówczas możliwe będzie stworzenie modelu, w którym sektor niepubliczny rzeczywiście odciąża system publiczny, zamiast przenosić na niego najbardziej wymagające przypadki, a pacjenci mają zagwarantowany równy i bezpieczny dostęp do opieki zdrowotnej.
W obecnym kształcie system nie jest jednak przygotowany na administracyjne rozdzielenie personelu medycznego na sektor „publiczny” i „prywatny”. Próba natychmiastowego wprowadzenia takiego rozwiązania, bez uprzednich, głębokich reform strukturalnych i finansowych, niosłaby ze sobą wysokie ryzyko destabilizacji, a nawet czasowego załamania funkcjonowania wielu placówek.

W tym kontekście szczególnie niepokojąca jest retoryka części polityków, którzy postulują szybkie i radykalne rozdzielenie obu sektorów, pomijając złożoność systemu i jego aktualne ograniczenia. Tego rodzaju uproszczone i populistyczne propozycje mogą prowadzić do podejmowania decyzji obarczonych znacznym ryzykiem systemowym, przerzucając konsekwencje na pacjentów oraz personel medyczny. Odpowiedzialna debata publiczna powinna opierać się nie na doraźnych hasłach, lecz na rzetelnej analizie i długofalowej strategii reform.

Komentarz prof. Urszuli Demkow, specjalisty chorób wewnętrznych, alergologa, immunologa, diagnosty laboratoryjnego, kierownika Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej i Immunologii Klinicznej Wieku Rozwojowego, kierownika Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Laboratoryjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, byłej wiceminister zdrowia.

Zgoda ponad podziałamiRzadkość w polskiej polityce – politycy z Prawa i Sprawiedliwości oraz partii Razem mają podobny pomysł na zmianę w ochronie zdrowia. I jedni, i drudzy chcieliby zakazu łączenia pracy w publicznej i prywatnej ochronie zdrowia.

Przeczytaj także: „Jeden lekarz – jeden etat” i „Zakaz łączenia pracy – sonda”.

Więcej tekstów z cyklu „Lekarzu, wybieraj: albo publicznie, albo prywatnie” po kliknięciu w poniższy baner.