Kolejki, kominy płacowe i białe plamy – co wynika z afery w Szpitalu Południowym

Nierówności w naszym systemie ochrony zdrowia nie są błędem, są jego wbudowaną cechą. Jeśli nie zmienimy reguł gry, zadowalając się chwilowym oburzeniem na poszczególnych graczy, przegramy jako pacjenci.

Złudne poczucie kontroli

Historia o młodym lekarzu, który w rok zarobił 1,6 mln zł to dla rządzących zdarzenie, o które sami się prosili. Rządowa opowieść o ochronie zdrowia od dłuższego czasu przypomina grę w trzy kubki: szybko przesuwane argumenty mają sprawiać wrażenie kontroli, choć w rzeczywistości coraz trudniej wskazać, gdzie ukryta jest prawda.

Zamykane są oddziały szpitalne, wracają limity na badania obrazowe. Brakuje pieniędzy, ale szpitale mają dostać środki za ograniczenie lub wygaszenie części dotychczasowej działalności. Co więcej, oficjalne uzasadnienia tych kroków bywają tak kuriozalne, że bardziej przypominają testowanie reakcji opinii publicznej na działania PR-owe niż rzeczywistą argumentację.

Jak czuje się chory z podejrzeniem wznowy raka, któremu tomografię komputerową na cito wyznaczono za miesiąc, gdy słyszy, że ograniczenia w wykonywaniu tego badania podyktowane są troską o ochronę ludności Polski przed nadmiernym promieniowaniem?

Reflektor kierowany na zarobki lekarzy dość skutecznie odwracał uwagę od dramatycznej „dziury” w budżecie NFZ, którą rządzący próbują opanować, ograniczając wydatki Funduszu na leczenie pacjentów w systemie publicznym. Aż w końcu padł on na radnego warszawskiej dzielnicy Ursus.

Bez kolejki i bez powodu

Znajdujący się dziś na ustach wszystkich rezydent Dawid Kacprzyk był młodym politykiem Koalicji Obywatelskiej. W ramach koordynowanego przez siebie szpitalnego oddziału ratunkowego miał zorganizować regularną klinikę dla wybranych.

Widzimy w mediach społecznościowych, jak młyny PR-owych narracji pracują nad tym, by odkleić to zdarzenie od konkretnej partii i przekierować gniew ludu na lekarzy. Środowiska medyczne próbują odbić piłeczkę, wskazując na kluczowy wymiar polityki partyjnej w całej aferze.

Żadna ze stron nie docenia najwyraźniej faktu, że w oczach opinii publicznej obie opowieści są nie tyle przeciwstawne, ile wzajemnie się uzupełniają. Z tej wojny na przekazy nikt nie wyjdzie zwycięsko, bo młody lekarz stał się symbolem powiązań pomiędzy światem polityki i medycyny. Dla zwykłego człowieka to kłótnia w rodzinie; w końcu zaangażowany partyjnie rezydent należał także do okręgowych władz samorządu zawodowego lekarzy.

Niby nic nowego, poprzedni rząd też miał swoje burze medialne wokół specjalnego traktowania polityków i ich rodzin. Jednak w przypadkach takich, jak przywoływana teraz intensywnie w mediach społecznościowych operacja kolana prezesa Prawa i Sprawiedliwości Jarosława Kaczyńskiego, istniały przynajmniej niekwestionowane medyczne przesłanki hospitalizacji.

Czas na niezależną komisję, która wyjaśni sytuację w warszawskich szpitalach– Czas na powołanie niezależnej Komisji Zaufania Publicznego, która w sposób apolityczny i szczegółowy wyjaśni, co dzieje się w stołecznych placówkach – oświadczył prezes Prawa i Sprawiedliwości Jarosław Kaczyński.

Szpital Południowy odsłonił zupełnie nowy problem, odmienny od kwestii kolejności udzielania świadczeń w deficytowym systemie publicznym. Nieformalna klinika niosła błyskawiczną pomoc politykom między innymi w przypadkach seryjnego „złego samopoczucia i zmęczenia” czy też miała wykonywać natychmiastową, „ratunkową gastroskopię i kolonoskopię”, po której pacjent okazywał się zdrowy jak ryba.

Rekreacyjne użycie SOR-u przez polityków ugrupowania prowadzącego politykę zaciskania pasa NFZ to obraz, który ma zupełnie inną siłę rażenia.

Który pacjent jest opłacalny?

Tu musimy się na chwilę zatrzymać. Inflacja płac w sektorze zdrowia jest faktem. Nie jest to zresztą polska specyfika, lecz globalny problem tzw. rynków zdrowia, które uginają się pod ciężarem zjawisk takich jak starzenie się społeczeństw w krajach wysokorozwiniętych, rozwój technologii wymagających wysoko wyspecjalizowanych kadr oraz ponowoczesna, neoliberalna etyka, która z maksymalizacji zysków uczyniła cnotę kardynalną.

Emocje wokół indywidualnej winy przesłaniają jednak fundamentalne pytanie: dlaczego państwo dopuściło do sytuacji, w której wynagrodzenia pewnej grupy specjalistów osiągają takie poziomy? Przecież większość lekarzy nie wykręca aż takich sum, choć i tak bardzo dobrze zarabia.

Częścią odpowiedzi są wyceny świadczeń. Te opłacalne to dla szpitali czysty zysk, nieopłacalne zaś – praktycznie gwarantują stratę. Specjaliści wykonujący te pierwsze mają więc ogromną siłę przetargową. Możemy się złościć, że ją wykorzystują, ale bardziej racjonalnym rozwiązaniem byłaby korekta wycen przez stronę publiczną. Inaczej pozostaniemy w systemie, w którym nie liczy się to, czego potrzebują ludzie, ale jak wygląda marża na procedurze.

Pacjenci nieopłacalni to dla dyrektorów kłopot, bo leczenie zgodnie ze sztuką może oznaczać kiepski wynik finansowy, a w konsekwencji – zarzuty o niegospodarność i słabe zarządzanie.

Wysokość wynagrodzeń lekarzy nie zależy wyłącznie od niedoboru specjalistów czy sposobu finansowania świadczeń. Czasem odzwierciedla po prostu jakość miejsca pracy. W Polsce nie brakuje oddziałów ratunkowych oferujących stawki, które jeszcze kilka lat temu wydawałyby się niewyobrażalne, a mimo to mających poważne problemy z obsadą dyżurów.

Powód jest prosty: pieniądze nie rekompensują wszystkiego. Lekarze coraz częściej zwracają uwagę na bezpieczeństwo, obsadę i organizację pracy, obciążenie administracyjne czy kulturę organizacyjną. Inaczej dyżuruje się tam, gdzie zapewnione jest wsparcie ze strony innych specjalistów, a inaczej w szpitalu, w którym lekarz musi liczyć przede wszystkim na siebie.

Jeśli ktoś przez całą noc sam odpowiada za kilkudziesięciu pacjentów, pracuje w permanentnym chaosie, bez odpowiedniego zaplecza diagnostycznego i z ryzykiem agresji ze strony chorych, taki oddział staje się miejscem, od którego wielu specjalistów woli trzymać się z daleka, niezależnie od oferowanej stawki.

Wysokie wynagrodzenia bywają więc nie tyle przyczyną problemów kadrowych, ile ich objawem – sygnałem, że dane miejsce pracy wymaga głębokich zmian organizacyjnych.

Jak ograniczyć inflację wynagrodzeń?

Co więcej, w większości rozwiniętych systemów ochrony zdrowia nie pozostawia się kwestii wynagrodzeń, czasu i liczby miejsc pracy profesjonalistów medycznych wyłącznie mitycznemu wolnemu rynkowi.

W Wielkiej Brytanii lekarze pracujący w publicznym systemie NHS funkcjonują w ramach krajowych siatek płac i jasno określonych ścieżek kariery. W krajach skandynawskich dominują etaty oraz negocjacje zbiorowe prowadzone przez organizacje zawodowe. We Francji czy Niemczech państwo w różny sposób reguluje możliwość wykonywania praktyki prywatnej przez lekarzy zatrudnionych w sektorze publicznym oraz dyktuje warunki dodatkowego zatrudnienia.

Oczywiście wszędzie zdarzają się wyjątki i wyjątkowo wysokie pensje garstki najbardziej poszukiwanych, uznanych specjalistów, ale państwo nie udaje, że nie ma wpływu na rynek pracy medycznej.

Nawet w silnie komercyjnym systemie amerykańskim nie zakłada się, że lekarz powinien bez ograniczeń sprzedawać swoją pracę kilku podmiotom jednocześnie. Wielu medyków pracujących w dużych systemach szpitalnych jest objętych klauzulami zakazu konkurencji lub innymi ograniczeniami kontraktowymi dotyczącymi dodatkowego zatrudnienia. Lekarze w trakcie specjalizacji mogą zaś podejmować dodatkową pracę tylko za pisemną zgodą opiekuna swojego programu rezydenckiego.

Specyfika polskiej polityki zdrowotnej polega na tym, że strona publiczna nie wypracowała narzędzi, by tę inflację wynagrodzeń aktywnie ograniczyć.

Przez lata utrzymywano niedobór kadr, a jednocześnie rozwijano model oparty na wieloetatowości, kontraktach B2B i konkurencji placówek o tych samych specjalistów. W efekcie powstał rynek, na którym szpitale publiczne licytują się o lekarzy, próbując załatać braki kadrowe.

Kiedy więc pojawiają się kominy płacowe, są one nie tylko efektem indywidualnych umiejętności negocjacyjnych, ale przede wszystkim konsekwencją wcześniejszych decyzji strony publicznej i jej sprawności regulacyjnej. Oburzenie społeczne koncentruje się na skutku, podczas gdy przyczyna pozostaje niemal niewidoczna.

To charakterystyczny mechanizm. Państwo wycofuje się z aktywnego zarządzania systemem, a następnie pozwala, by społeczne emocje skupiały się na poszczególnych grupach zawodowych. W ten sposób odpowiedzialność za funkcjonowanie ochrony zdrowia zostaje rozproszona. Zamiast pytać, dlaczego regulator nie reguluje, zaczynamy pytać, dlaczego lekarz bierze tyle, ile oferuje mu rynek. Tymczasem rynek ten został w ogromnym stopniu ukształtowany przez decyzje władz publicznych.

Białe plamy nie tylko w Polsce

Co gorsza, wspomniana wcześniej etyka maksymalizacji zysku pogłębia problem białych plam ochrony zdrowia, czyli obszarów, których mieszkańcy mają ogromne problemy z zaspokojeniem nawet podstawowych potrzeb zdrowotnych.

Wykwalifikowane kadry skupiają się w dużych ośrodkach, gdzie łatwiej o łączenie wielu miejsc pracy. Tworzenie się pustyń zdrowotnych na prowincji nie jest przy tym naszą domeną. We Francji rząd aktywnie monitoruje dostępność świadczeń dla ludności.

Znaczna część terytorium Francji doświadcza ograniczonego dostępu do lekarzy, a problem tzw. pustyń medycznych stał się jednym z najważniejszych tematów polityki zdrowotnej.

Czy powinno nas dziwić, że lekarze wolą centra wielkich miast niż odludne, choć malownicze wioseczki albo przeludnione, ale biedne przedmieścia metropolii?

Oczywiście, że nie. Dlatego podejmowane są inicjatywy, by ten stan rzeczy zmienić. Kontrowersyjny projekt solidarności terytorialnej, zgodnie z którym lekarze z regionów wysyconych medykami mieliby konsultować pacjentów przez dwa dni w miesiącu (pod groźbą sankcji za odmowę), spotkał się ze zdecydowanym sprzeciwem środowiska. Jednak widmo przymusu państwowego zmobilizowało część lekarzy do organizacji inicjatywy oddolnej, zachęcającej do dobrowolnego podjęcia takiego trudu na rzecz współobywateli. To pozwala także na odzyskanie zaufania społecznego przez całą grupę zawodową.

System francuski ma istotny udział świadczeniodawców prywatnych. Pod koniec 2023 r. we Francji weszła w życie tzw. ustawa Valletoux, która wprowadziła zasadę zbiorowej odpowiedzialności szpitali publicznych i prywatnych za zapewnienie dyżurów oraz ciągłości opieki w regionie. W praktyce oznacza to, że prywatne kliniki nie mogą już całkowicie uchylać się od udziału w nocnej i weekendowej opiece, a regionalne władze zdrowotne mogą zobowiązać je do współuczestniczenia w realizacji tych zadań, jeśli występują braki po stronie systemu publicznego.

Reforma Valletoux opiera się na założeniu, że skoro prywatne kliniki są częścią systemu ochrony zdrowia, korzystają z publicznie kształconych kadr, częściowo publicznego finansowania i infrastruktury całego systemu, to powinny również współuczestniczyć w realizacji jego obowiązków. Wprowadzono też rozwiązania utrudniające szybkie przechodzenie młodych lekarzy do całkowicie niezależnej praktyki komercyjnej, co ma ograniczać odpływ kadr z sektora publicznego.

To podejście jest dokładnym przeciwieństwem narracji często obecnej w Polsce, gdzie sektor prywatny przedstawiany bywa jako alternatywa dla państwa. Francuzi wychodzą z założenia, że zdrowie nie jest zwykłym rynkiem, a prywatne podmioty nie mogą ograniczać się wyłącznie do najbardziej opłacalnych świadczeń i najłatwiejszych pacjentów, pozostawiając sektorowi publicznemu całodobowe dyżury, najcięższe przypadki i odpowiedzialność za bezpieczeństwo zdrowotne całej populacji.

Innymi słowy, nie pytają, jak zastąpić publiczne świadczenia prywatnymi usługami, lecz jak sprawić, by podmioty prywatne w większym stopniu odpowiadały za funkcjonowanie systemu jako całości. Takie podejście nie wzięło się we Francji z teorii, ale z bardzo konkretnych problemów, które narastały przez ostatnie dwie dekady.

Francuzi doświadczyli tego samego zjawiska, które obserwujemy w wielu krajach z rozwiniętym sektorem prywatnym, w tym w Polsce. Wiele prywatnych klinik koncentrowało się na procedurach planowych, przewidywalnych i relatywnie rentownych, podczas gdy szpitale publiczne pozostawały odpowiedzialne za SOR-y, dyżury nocne, pacjentów wielochorobowych, osoby starsze oraz najbardziej skomplikowane przypadki. Powstało poczucie nierównowagi – publiczny sektor ponosił coraz większy ciężar odpowiedzialności za bezpieczeństwo zdrowotne populacji, nie mając proporcjonalnie większych zasobów.

Załóż firmę

Na koniec warto dodać, że niebotycznie wysokie zarobki części lekarzy są mocno związane z modelem zatrudnienia, który państwo przez lata wspierało. Lekarze nie są tu wyjątkiem, lecz najbardziej widocznym przykładem znacznie szerszego zjawiska arbitrażu podatkowego opartego na jednoosobowej działalności gospodarczej.

W Polsce osoby wykonujące bardzo podobną pracę mogą podlegać zupełnie innym obciążeniom podatkowym i składkowym w zależności od formy zatrudnienia. Przez lata zachęcało to zarówno pracodawców, jak i pracowników do przechodzenia na kontrakty B2B, co krótkoterminowo pozwalało obniżyć koszty i zwiększyć wynagrodzenia netto.

W ochronie zdrowia mechanizm ten dodatkowo służył łataniu niedoborów kadrowych – szpitale, zamiast budować stabilne zespoły oparte na etatach, konkurowały o specjalistów coraz wyższymi stawkami kontraktowymi.

Efektem są wynagrodzenia budzące społeczne emocje, ale także coraz większe trudności z planowaniem pracy, podnoszeniem jakości i dostępnością usług publicznych. Odpowiedzią musi być przywrócenie sprawności regulacyjnej państwa i skierowanie uwagi na realny problem, czyli wyrównywanie szans pacjentów na zdrowie jako główne zadanie systemu. Inaczej będziemy mieć wiele kolejnych okazji do oburzenia.

Tekst (po redakcji) Marii Libury publikujemy w „Menedżerze Zdrowia” za zgodą i dzięki uprzejmości Klubu Jagiellońskiego.

Lekarz polityk – złote dziecko systemuPrzypadek lekarza z Warszawy, który w wieku 28 lat zarobił prawie 1,6 mln zł, oburzył opinię publiczną. Dowiedzieliśmy się o tym z oświadczenia majątkowego, które lekarz złożył jako radny warszawskiej dzielnicy Ursus. „Menedżer Zdrowia” – idąc tym tropem – sprawdził zarobki innych medyków, którzy mają obowiązek składania oświadczeń ze względu na sprawowane funkcje publiczne.

Przeczytaj także: „Wszystko, co powinieneś wiedzieć o kontroli pensji”.